A menudo me hacen esta pregunta: si las consecuencias prácticas deberían jugar un papel importante en las decisiones del DSM5. Se volvió a plantear ayer en respuesta a mi publicación "Bipolar II Revisited" que tangencialmente planteó el problema. Un lector se preguntó si la disponibilidad de tratamientos más seguros tendría un impacto en la mejor manera de establecer el límite entre el trastorno unipolar y bipolar. Mi respuesta rápida es un sí muy enfático, pero este es un tema tan importante y fundamental que merece su propia explicación separada y más completa. De hecho, las preocupaciones pragmáticas deben jugar un papel central en la configuración de cualquier DSM.
¿Por qué es este el caso? DSM es un sistema oficial de clasificación que tiene una gran influencia (tal vez excesiva) sobre cómo funciona todo en el mundo de la salud mental: quién es diagnosticado, cómo es tratado, quién lo paga, si la discapacidad es apropiada y si alguien puede ser diagnosticado. comprometido involuntariamente, liberado de la responsabilidad legal o demanda por daños y perjuicios. DSM también tiene una influencia diversa en las políticas públicas, que influyen directa o indirectamente en cosas tan variadas como la asignación del tratamiento y los recursos escolares, el impacto de la medicación en la epidemia de obesidad / diabetes y cómo se manejan (mal) los delincuentes sexuales en el sistema legal.
Desde la introducción del DSMIII, el sistema DSM ha sido un gran promotor de la investigación psiquiátrica y el principal medio de traducción a través de la interfaz clínica / de investigación. Pero, DSM es, ante todo, un documento clínico, y sus otros usos son importantes, pero definitivamente secundarios. Como un sistema de diagnóstico oficial, DSM no tiene la mayor prioridad en promover o facilitar lo último en ideas de investigación. Debido a que tiene una influencia tan poderosa en las decisiones de la vida real (y en ocasiones incluso de la vida o la muerte), DSM no puede ignorar sus consecuencias prácticas, intencionadas o no. Tiene que ser un trabajo cotidiano, esforzarse mucho para no cometer errores que perjudiquen a las personas, en lugar de tener ideas extravagantes pero no probadas de "cambio de paradigma" que casi siempre terminan haciendo más daño que bien.
Lo que nos lleva de vuelta a la pregunta del lector: si tuviéramos un tratamiento más seguro, ¿esto cambiaría significativamente el análisis de riesgo / beneficio con respecto a la mejor manera de definir Bipolar II? Claro que lo haría. Si tuviéramos un medicamento libre y libre de riesgo que prevenga los cambios de humor en pacientes unipolares, no habría (o el pequeño) costo para abrir las compuertas al diagnóstico bipolar. Sin embargo, el corolario de esto es que a medida que los costos de tratamiento aumentan, el umbral para el diagnóstico bipolar necesariamente también debe establecerse más alto.
Esta respuesta puede molestar a cualquier lector que quiera definir
Trastorno Bipolar II de la "forma en que realmente es" y maldito las consecuencias. O indicando el mismo punto de otra manera. "Dejemos que la ciencia y los expertos decidan los límites del trastorno bipolar (o cualquier otro trastorno)". Simplemente no funciona de esa manera. Nuestras definiciones de todos los trastornos DSM son siempre y necesariamente al menos algo arbitrarias. No hay una definición correcta. Los límites que requieren, por ejemplo, 5 de 9 criterios podrían haber usado 4 o 6 de manera verosímil para establecer el límite. Se eligió un punto de corte de 5 como el mejor equilibrio entre sensibilidad y especificidad, es decir, tratando de encontrar una compensación aceptable entre los inevitables riesgos opuestos de diagnóstico insuficiente y excesivo. Pero es cierto que, en algunas situaciones, 4 podría funcionar mejor (especialmente si cada síntoma es grave); en otros, quizás se deberían requerir 6. No existe una forma científicamente comprobada, solo una forma correcta de diagnosticar un trastorno mental, y no permita que ningún experto lo considere diferente. El juicio clínico es necesario para diagnosticar a cualquier paciente individual y el sentido común de No Hacer Daño siempre es necesario para establecer cualquiera de los umbrales del DSM.
Lo que nos lleva finalmente a la pregunta de cuál es la mejor manera de tomar decisiones sobre el DSM. Mucho se ha escrito sobre los "validadores" del diagnóstico psiquiátrico y sobre cómo deberían influir en el DSM. El problema es que la información disponible sobre los validadores para la mayoría de los diagnósticos suele ser equívoca e inconsistente: los validadores nunca se acercan, se agarran por la garganta y dicen: "Hazlo de esta manera o los dioses de la ciencia no estarán de acuerdo".
En mi opinión, con mucho, el validador más importante es cómo cualquier decisión ayudará a perjudicar la atención del paciente, dadas las circunstancias previsibles bajo las cuales se utilizará. Volvamos a cómo funciona este enfoque práctico y de sentido común para el límite entre el trastorno unipolar y el trastorno bipolar. Comience con los hechos de que no existe una prueba biológica para hacer la distinción y no hay cierta forma de saber cuál es la proporción adecuada entre los pacientes con trastornos del estado de ánimo. Sabemos un hecho importante. La proporción de diagnósticos bipolares al menos se duplicó desde la introducción de Bipolar II en DSM IV y la extraordinaria campaña de comercialización de fármacos que promueve antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo. Sin duda, esto ha ayudado a algunas personas y ha perjudicado a otras: la extensión exacta de cada una es desconocida y tal vez incognoscible. Pero mi apuesta es que esta es una moda pasajera, siempre lo hacen. Supongo que cualquiera que presente algo que sugiera un trastorno bipolar equívoco es mucho más propenso a ser diagnosticado en exceso y maltratado que a perderse. La estrecha espera vigilante en casos dudosos supera a los medicamentos potencialmente peligrosos.
El DSM 5 siempre debe tener en cuenta los riesgos, no solo los beneficios, de obtener un diagnóstico y tener en cuenta los efectos secundarios y las complicaciones de los tratamientos reales (generalmente medicamentos) que seguirán. Aquellos que trabajan en DSM5 deben asumir la responsabilidad de las consecuencias prácticas que sus decisiones tendrán en las vidas de las personas.
