La psiquiatría recibió su nombre como especialidad médica a principios del siglo XIX. Durante el primer siglo de su existencia, el campo se refería a individuos severamente desordenados confinados a asilos u hospitales. Estos pacientes eran generalmente psicóticos, severamente deprimidos o maníacos, o sufrían condiciones que ahora reconoceríamos como médicas: demencia, tumores cerebrales, convulsiones, hipotiroidismo, etc. Como ocurría en gran parte de la medicina en ese momento, el tratamiento era rudimentario, a menudo severo, y generalmente ineficaz. Los psiquiatras no trataban a los pacientes ambulatorios, es decir, a cualquiera que funcionara mínimamente en la sociedad cotidiana. En cambio, los neurólogos trataron las condiciones "nerviosas", llamadas así por su presunto origen en los nervios desordenados.
Alrededor del final del siglo 20, el neurólogo Sigmund Freud publicó teorías sobre las raíces inconscientes de algunos de estos trastornos menos graves, que denominó psico-neurosis. Estos trastornos deterioraban las relaciones y el trabajo, o producían síntomas extraños como parálisis o mutismo que no podían explicarse médicamente. Freud desarrolló el psicoanálisis para tratar a estos pacientes "neuróticos". Sin embargo, la psiquiatría, no la neurología, pronto se convirtió en la especialidad conocida por proporcionar este tratamiento. El psicoanálisis se convirtió así en el primer tratamiento para pacientes psiquiátricos ambulatorios. También creó una división en el campo, que continúa hasta nuestros días, entre la psiquiatría biológica y la psicoterapia.
El psicoanálisis fue el paradigma dominante en la psiquiatría ambulatoria durante la primera mitad del siglo XX. En retrospectiva, se extralimitó, como lo hacen a menudo los paradigmas dominantes, y se empleó incluso en condiciones en las que parecía no servir de mucho. La evidencia empírica de su eficacia fue escasa, tanto porque los psicoanalistas evitaron en gran parte los experimentos, como porque las intervenciones analíticas y los resultados son inherentemente difíciles de estudiar de esta manera. No obstante, muchos informes de casos alegaron los beneficios del psicoanálisis, y la investigación empírica subsiguiente ha tendido a apoyar esto.
A fines de la década de 1950 y principios de la de 1960, nuevos medicamentos comenzaron a cambiar la cara de la psiquiatría. La toracina y otros antipsicóticos de primera generación mejoraron profundamente los pacientes psicóticos institucionalizados, al igual que los antidepresivos recientemente desarrollados para los severamente deprimidos. (La introducción de litio para la manía es más complicada, solo estaba disponible en los EE. UU. A partir de 1970). Los hospitales psiquiátricos estatales se vaciaron rápidamente a medida que los pacientes medicados regresaban a la comunidad (el "movimiento de desinstitucionalización"). Aunque un sistema de salud mental comunitario bien financiado nunca se materializó como se prometió, los pacientes psiquiátricos con diferentes niveles de síntomas y disfunción ahora se trataban como pacientes ambulatorios, a menudo con medicación y psicoterapia psicodinámica, es decir, una psicoterapia menos intensiva basada en principios psicoanalíticos.
En 1980, el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) de los Trastornos Mentales, publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, fue revisado radicalmente. A diferencia de las dos ediciones anteriores que incluyeron el lenguaje psicoanalítico, el DSM-III se basó en los síntomas y fue "atheoretical", es decir, describió los trastornos mentales sin referencia a una teoría de etiología (causa). Con esto se pretendía proporcionar un lenguaje común para que los psiquiatras biológicos y psicoanalíticos pudieran hablar entre ellos y mejorar la fiabilidad estadística del diagnóstico psiquiátrico. A partir de entonces, los pacientes fueron diagnosticados mediante "criterios de reunión" para uno o más trastornos definidos. Un resultado de este cambio fue que el psicoanálisis y las terapias psicodinámicas se consideraban cada vez más inespecíficas y no científicas, mientras que la investigación farmacéutica despegó en busca de fármacos que pudieran mejorar los síntomas discretos hasta el punto de que los pacientes ya no cumplieran los criterios para un trastorno DSM-III.
El impulso de la innovación farmacéutica dio sus frutos. Una nueva clase de antidepresivos llamados ISRS ("inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina") se toleraron mejor y eran médicamente más seguros que los antidepresivos anteriores. El primero de ellos, Prozac, se lanzó en 1987. Poco después, se lanzaron nuevos antipsicóticos: "neurolépticos atípicos" como Risperdal y Zyprexa. Muy promocionados y con aparentes ventajas sobre sus predecesores, estos medicamentos fueron ampliamente prescritos por los psiquiatras, y más tarde por los médicos de atención primaria y otros generalistas. La psiquiatría se consideraba cada vez más como una especialidad médica convencional (para alivio de los líderes de la APA), y el dinero de la investigación pública se desplazó fuertemente hacia la neurociencia y la investigación farmacéutica. El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) declaró la década de 1990 la Década del Cerebro "para aumentar la conciencia pública sobre los beneficios derivados de la investigación cerebral". El DSM-IV se publicó en 1994, elaborando diagnósticos psiquiátricos basados en criterios. La psiquiatría biológica parece haber triunfado.
Mientras tanto, los psicólogos clínicos defendieron el uso de psicoterapias cognitivas y cognitivo-conductuales. Viniendo de una tradición experimental (el estereotipo de "ratas en laberintos" de la psicología académica), los psicólogos clínicos validaron empíricamente el uso de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para la depresión, la ansiedad y otros trastornos con nombre. La terapia estandarizada podría realizarse siguiendo un manual de tratamiento; el éxito o el fracaso documentado de la mejora del síntoma apuntado Este empirismo concuerda bien con el movimiento de "medicina basada en la evidencia" que comenzó en la década de 1990, en detrimento de las terapias analíticas y dinámicas. Ya sea que hayan sido tratados por un psiquiatra con un botiquín de recetas o un psicólogo con un manual de TCC (o ambos), primero se categorizaron y diagnosticaron las dolencias emocionales, y luego se trataron centrándose claramente en los síntomas definitorios específicos del diagnóstico.
A pesar de la Década del Cerebro y la pródiga inversión pública y privada, la innovación farmacéutica se secó en la década de 2000. No se descubrieron nuevas clases de medicamentos o drogas psiquiátricas de gran éxito. Además, los efectos colaterales no reconocidos o subestimados de los medicamentos ampliamente utilizados llegan a los titulares. Los ISRS estuvieron implicados en un mayor comportamiento suicida, y algunos pacientes informaron síndromes de discontinuación graves al interrumpir el tratamiento. Los neurolépticos atípicos se asociaron con un "síndrome metabólico" de aumento de peso, aumento del riesgo de diabetes y otras complicaciones médicas. Para colmo de males, los millones que se gastaron en la investigación básica del cerebro no llevaron a un avance en nuestra comprensión de la etiología psiquiátrica ni a nuevos tratamientos biológicos. Y para colmo, las compañías farmacéuticas fueron multadas repetidamente y por grandes sumas de dinero por promover medicamentos psiquiátricos poderosos y caros para usos no aprobados.
El lanzamiento del DSM-5 en 2013 generó mucha controversia. El Dr. Allen Frances, presidente del equipo de trabajo de APA que supervisó la edición anterior, criticó el nuevo esfuerzo por su sesgo médico / biológico y por ampliar el alcance de los trastornos psiquiátricos de manera que reduce el rango de normalidad. Miles de médicos e investigadores de salud mental firmaron peticiones contra la nueva edición por razones similares. El NIMH declaró que ya no usaría los diagnósticos de DSM en su investigación, porque las definiciones de DSM eran productos de consenso de expertos, no de datos experimentales. Al igual que el psicoanálisis anterior, el nuevo paradigma dominante, la psiquiatría como especialidad "neurobiológica", también se había excedido.
La reputación de la psiquiatría sufrió por eso. Una vez que los médicos de la sociedad están desesperados y olvidados, más tarde los sutiles exploradores de las psiques individuales, los psiquiatras de oficinas se consideran con demasiada frecuencia como simples técnicos, atacando los síntomas emocionales con una receta tras otra. Conocer a la persona que está detrás de los síntomas se deja a los terapeutas no psiquiátricos, oscureciendo la conexión a menudo estrecha entre la respuesta a los medicamentos y la psicología.
La curación de la brecha entre la psiquiatría biológica y la psicoterapia fue prefigurada en la década de 1970 por el modelo médico biopsicosocial de George L. Engel y por el trabajo de laboratorio de Eric R. Kandel sobre la base celular del comportamiento. (El ensayo clásico de Kandel de 2001 vale la pena leerlo.) Incluso en la cúspide de la medicalización de la psiquiatría en los años 80 y 90, se reconoció que la dinámica inconsciente afecta la relación médico-paciente y que los factores interpersonales influyen fuertemente en si los pacientes se sienten o no beneficiados. . Es hora de reconocer que muchos pacientes ambulatorios, probablemente la mayoría, buscan tratamiento no por síntomas discretos, sino por insatisfacción difusa, relaciones tormentosas, auto sabotaje involuntario, reacciones disociativas y otros males que no pueden reducirse fácilmente a los criterios diagnósticos del DSM. La práctica ficción de que los sentimientos de las personas pueden destilarse en una "lista de problemas" no es tan conveniente después de todo.
El futuro de la psiquiatría no puede ser "sin cerebro" ni "sin sentido". La historia apunta a muchas condiciones que antes se consideraban "mentales" (paresia general, cretinismo, senilidad, convulsiones, etc.) que ahora se conocen como médicas. La investigación cerebral es esencial, ya que seguramente vendrán más ejemplos de este tipo. Es igualmente claro que no estamos cerca de analizar y tratar la psicología humana a nivel neuronal. Eso puede ser posible algún día, pero por ahora cualquiera de esas afirmaciones es absurdamente prematura. La distinción entre lo médico y lo psicológico probablemente disminuirá en los años venideros, ya que ciertas diferencias genéticas u otras biológicas se vincularán con las vulnerabilidades psicológicas. No obstante, la tensión incómoda entre la psiquiatría biológica y psicológica no terminará pronto; estamos mejor abrazándolo en lugar de elegir lados. Una sólida psiquiatría del futuro seguramente tendrá un amplio alcance, desde la base del comportamiento celular hasta la psicología individual, las dinámicas familiares y finalmente los fenómenos comunitarios y sociales que nos afectan a todos.
© 2014 Steven Reidbord MD. Todos los derechos reservados.
