Debunking CBT, Parte 2: ¿Para qué sirve?

¿Para qué sirve la terapia cognitivo-conductual? ¿Es un tratamiento de uso múltiple, útil para los estados "neuróticos" para los cuales los pacientes han consultado tradicionalmente a los psicoterapeutas? ¿O es la CBT más parecida a su padre más mecánico, el conductismo, una intervención adaptada que se adapta mejor a las aflicciones en las que las acciones desordenadas desempeñan un papel prominente?

En una publicación anterior, analicé los resultados resumidos de un metaanálisis autorizado o amalgamación estadística de la investigación sobre la TCC en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Mi lectura fue que, aunque se había demostrado que CBT funcionaba, los hallazgos integrados exponían la terapia como no probada o bastante decepcionante en el tratamiento de las mismas condiciones para las que había sido diseñada.

Hoy, me propongo regresar al metanálisis y preguntar: ¿dónde se ha demostrado que CBT funciona exactamente?

En cuanto a los diagnósticos específicos, Stefan Hofmann y Jasper Smits, los autores del resumen, encontraron que la TCC era más efectiva para dos diagnósticos: trastorno obsesivo-compulsivo (o TOC) y trastorno de estrés agudo (TEA). Pero esa conclusión se basa en datos escasos.

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Ningún estudio del TOC cumplió con los criterios más estrictos de Hofmann y Smits para el mérito científico, y solo un estudio cumplió con sus estándares de segundo nivel y menos rigurosos. Esa investigación realmente no empleó CBT. Probó un método conductual en el que los pacientes se enfrentaron a un estímulo que provoca ansiedad (como tocar un objeto sucio) y luego se les impidió adoptar su respuesta compulsiva (como lavarse las manos). "Exposición y respuesta-prevención" es un tratamiento conocido y efectivo para el TOC, aunque para ser justos, entrenar a los pacientes para que no manifiesten sus síntomas principales y luego (como criterio de resultado) medir los comportamientos sintomáticos es una forma bastante segura de lograr significación estadística.

Entonces, también, debido a que hay pocas respuestas al placebo en el TOC, es una enfermedad en la que muchos tratamientos estándar, incluidos los medicamentos antidepresivos, se muestran con buenos resultados. Y, por supuesto, un metaanálisis basado en un solo estudio no agrega mucho a la literatura científica; no hay datos que necesiten combinarse. En lugar de anunciar que "el metanálisis confirma que la TCC trata el TOC", sería mejor decir que todavía hay un estudio bastante bueno que dice que un tratamiento relacionado funciona para la indicación.

De manera similar, solo un estudio de TEA cumplió con los criterios de inclusión de los autores.

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Para aquellos que no están familiarizados con el ASD, la condición es una respuesta problemática al estrés reciente. Su principal importancia es como un factor de riesgo para una aflicción más importante, trastorno de estrés postraumático o trastorno de estrés postraumático. ASD es una de esas condiciones diagnosticables que conducen a la crítica de los Manuales de Diagnóstico y Estadística. ¿Es una enfermedad o no?

Solo un grupo de investigación parece haber examinado la TCC para TEA. No es sorprendente que los científicos descubrieran que centrarse en las percepciones distorsionadas de una persona sobre un evento disminuye el impacto del evento. Aún así, nadie sabe si los pacientes con TEA se parecen a los candidatos tradicionales para la psicoterapia.

Resulta que los únicos trastornos de ansiedad que han sido bien estudiados, en términos de respuesta a la TCC, son el TEPT y la ansiedad de pánico. Para el pánico, Hofmann y Smits encontraron dos o tres ensayos de investigación de alto vuelo; para PTSD, uno o dos. Otros dos estudios, uno de trastorno de ansiedad social y uno de trastorno de ansiedad generalizada, cumplieron con los criterios de calidad de segundo rango de los autores. En otras palabras, cuando se trata del tratamiento de la ansiedad, sorprendentemente hay pocas bases para evaluar la TCC. En cuanto a los resultados, la eficacia de estas afecciones comunes fue en su mayoría en el extremo más débil del rango, significativamente menor de lo que se informó para el tratamiento conductual del TOC. Para condiciones como PTSD, los resultados más fuertes vinieron en los estudios menos rigurosos.

Para ser justos, el problema aquí es mayormente "rigor". Hofmann y Smits están buscando análisis de "intención de tratar" (ITT): si ingresas a un estudio, ¿cuáles son las probabilidades de que respondas a CBT? La mayoría de los ensayos iniciales se informaron a través de análisis "completos": si realiza todas las sesiones y completa todos los cuestionarios, ¿cuáles son las probabilidades de que haya mejorado con el tratamiento?

Una razón por la cual tanto la psicoterapia como la psicofarmacología se han visto bien, durante la mayor parte del último medio siglo, es que los científicos aceptaron estudios "completos". Después de todo, lo que usted, como consumidor, desea saber es que, si sigo las recomendaciones de mi médico, ¿obtendré un buen resultado?

Lamentablemente, los estudios completos no responden exactamente a esa pregunta. Las personas que están forcejeando son más propensas a abandonar el estudio; quizás sean especialmente propensos a abandonar el brazo más oneroso, el que (en el caso de la psicoterapia) presenta demandas psicológicas o (en el caso de la medicación) causa efectos secundarios. Podría hacer el argumento opuesto, que las personas que creen que están en tratamiento activo tienen más probabilidades de ver las cosas. Pero, en general, se considera que los ensayos complementarios están sesgados a favor de la intervención en estudio. Si los estudios completos están analizando una muestra selecta de personas que parecen estar progresando durante todo el ensayo, entonces, por supuesto, demostrarán que el tratamiento funciona.

Entonces, si es estoico, si se queda con cualquier tratamiento hasta el final de una prueba de ocho o doce semanas, entonces el resultado que logre probablemente se sitúe en algún lugar entre los resultados completos y los de intención de tratar. Visto a través de la lente de las pruebas ITT, CBT no es impresionante. Si usted cree que los ensayos completos contienen algo de la verdad, entonces es probable que piense mejor de TCC; pero luego, también pensarás más en otras psicoterapias y en otros enfoques de los trastornos de ansiedad, como la medicación.