Más emperadores desnudos

Los lectores de este blog estarán familiarizados con la postura escéptica que mantiene la eficacia de las intervenciones psiquiátricas –medicación, psicoterapia, estimulación magnética y el resto- en gran parte no probadas. Los lectores pueden ser menos conscientes de las dudas sobre los placebos. Una revisión inteligente del libro en el New England Journal of Medicine de esta semana nos recuerda la ciencia inestable que apoya la idea de una respuesta al placebo.

En el Journal, Robert Temple, de la Administración de Alimentos y Medicamentos, examina The Placebo Response y Power of Unconscious Healing por Richard Kradin, un patólogo e internista radicado en Harvard que también es psicoanalista. Temple recuerda que cuando nos referimos a los controles con placebo en ensayos científicos, estamos hablando de condiciones en las que los sujetos no reciben el tratamiento en estudio, y para quienes puede ocurrir un buen negocio que no sea una respuesta al placebo, la intervención "inactiva" hecho para parecerse al "activo". Temple escribe: "Los pacientes que no reciben tratamiento pueden mejorar por muchas razones distintas a la respuesta placebo verdadera, incluida la historia natural de una enfermedad, otro tratamiento o cambio ambiental, y una evaluación optimista de la salud del paciente por parte del paciente o del médico "

Una explicación importante y poco discutida para el cambio es la regresión a (o hacia) la media. En la vida, las condiciones extremas, y esta observación se cumple especialmente para las condiciones controladas por múltiples factores, tienden a ser menos extremas. Temple nos recuerda que "los pacientes generalmente ingresan a ensayos clínicos cuando sus síntomas son relativamente severos (los criterios de entrada lo aseguran), de modo que incluso para pacientes con enfermedades crónicas, la 'regresión a la media', en promedio, conducirá a una mejoría".

Un estudio mencionado en una carta al Journal en 2001 encontró que en 30 ensayos controlados, el aparente efecto placebo promedió 9.9 por ciento pero las regresiones esperadas a la media oscilaron entre 2 y 37 por ciento, por lo que "el placebo puede no tener efecto". , porque la regresión es lo suficientemente grande como para dar cuenta de la mejora observada después del tratamiento con placebo. "Por sí sola, la regresión a la media puede explicar el conjunto de lo que parece una respuesta al placebo.

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Este reclamo, sin efecto placebo, había recibido un gran impulso ese mismo año gracias a un estudio al instante famoso de Dinamarca. Asbjorn Hrobjartsson y Peter C. Gotzsche, médicos y filósofos de la Universidad de Copenhague, analizaron 130 ensayos en los que los placebos -controles físicos, farmacológicos o psicológicos- se habían comparado con "ningún tratamiento". Las condiciones en estudio iban desde el Parkinson. enfermedad a la infertilidad por insomnio, ansiedad, depresión, fobia y esquizofrenia. Aparte de tal vez en el tratamiento del dolor (y en otra condición de investigación especializada) los placebos no tuvieron ningún efecto en absoluto. En ninguna parte fue su efecto en el rango del 35 por ciento que tan a menudo se cita.

En respuesta al artículo danés y en apoyo de los placebos, un editorialista de la Revista se refirió a "ese sentimiento molesto y totalmente anticientífico de que algunas cosas deberían ser ciertas". Pero, por supuesto, ese mismo impulso se aplica a la mayoría de los tratamientos activos bajo investigación. Están siendo probados porque hay razones para creer que funcionan, pero ¿verdad?

En su ensayo, Temple demuestra cuán difícil es tener en cuenta la noción de que lo que llamamos la respuesta al placebo rara vez es una respuesta debido a los placebos. Del libro bajo revisión y su autor, Temple escribe, "Kradin a menudo se desliza describiendo un cambio en un grupo de placebo como un efecto placebo cuando no sabemos que es realmente un efecto placebo". Aparentemente Kadin intenta justificar la psicoterapia basada en su similitud con placebos efectivos. Pero Temple concluye: "Si el cambio observado en un grupo placebo no puede considerarse un efecto placebo sin más evidencia, los intentos de Kradin de explicar ese cambio y caracterizarlo en varios escenarios (que es de lo que trata la mayoría de su libro), aunque interesante y en muchos aspectos reflexivo, realmente no puede tener éxito ".

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No he leído el libro de Kradin y, por lo tanto, no puedo saber si el rechazo casi total de Temple es justo; desde el estudio danés, los teóricos han realizado diversos esfuerzos interesantes para rescatar la respuesta al placebo que se desvanece. Aún así, está claro que durante décadas se ha sobreestimado la eficacia de los placebos y que, en particular, este error ha estropeado y continúa estropeando los estudios de todo tipo en psiquiatría. En una publicación futura, exploraré las implicaciones de este problema. Muchos argumentos dominantes en la atención de la salud mental hoy en día están engañados en las referencias a la respuesta al placebo. ¿Qué pasa si abrimos nuestros ojos y descubrimos que esos emperadores no tienen ropa?