Además de mi investigación sobre el pensamiento crítico, también llevo a cabo investigaciones sobre el dolor crónico. Si bien estos pueden parecer intereses de investigación bastante dispares, un interés particular en este último gira en torno a la toma de decisiones clínicas sobre el tratamiento del dolor crónico, que quizás aclare el vínculo entre los dos intereses. Dado el enfoque reciente de mis publicaciones sobre la toma de decisiones aplicada en entornos del mundo real, pensé que este era un buen momento para discutir algunas investigaciones sobre el juicio clínico y la toma de decisiones con respecto al tratamiento del dolor crónico.
Para aquellos que no están familiarizados con el dolor crónico (PC), se refiere a una experiencia sensorial y emocional desagradable que se relaciona con el daño tisular real o potencial (o descrito por una persona en términos de dicho daño) que persiste durante más de tres meses (es decir, una y otra vez). por encima del tiempo para recuperarse de una cirugía o una lesión). Es una carga importante para el cuidado de la salud con efectos de gran alcance en el individuo, su familia, la sociedad y el lugar de trabajo, con aproximadamente la mitad de todos los casos específicos de dolor crónico de espalda baja (CLBP). Sin embargo, la administración de CP y, en particular, de CLBP, suele ser difícil. Por ejemplo, aunque las personas que viven con CLBP con frecuencia acuden a su médico general (GP) para obtener asesoramiento y tratamiento, el manejo y el tratamiento adecuados del dolor a menudo es difícil, ya que aproximadamente el 90 por ciento de los casos de dolor de espalda baja no son específicos en términos de patología subyacente (Pillastrini, 2013); es decir, no hay una base identificable para el dolor. Además, existen amplias diferencias entre los tratamientos recomendados por los médicos de cabecera y las preferencias de tratamiento del paciente (Airaksinen et al., 2006; Coole et al., 2010; Koes et al., 2006), ya que las investigaciones existentes indican que tanto el paciente como los factores contextuales influyen juicios médicos con respecto al PC (Chibnall, 1997; Tait y Chibnall, 1997). En particular, la manera en que los médicos de familia hacen juicios es importante en el contexto, dados los vínculos entre el pensamiento crítico y el tipo de juicio (por ejemplo, reflexivo v. Intuitivo).
Por ejemplo, mientras que “gravedad del caso” es la gravedad de la situación actual del paciente, “riesgo futuro de discapacidad” se basa en una interacción más compleja de factores biopsicosociales (BPS, es decir, variables biológicas, psicológicas y sociales). Si bien estas decisiones con respecto a la gravedad del caso y el riesgo futuro de discapacidad son distintas, ambas requieren consideración y, por supuesto, pensamiento crítico en el tratamiento de la PC. Nuestra investigación reciente (Dwyer et al., 2018) examinó dichos juicios clínicos, y los resultados revelaron que los médicos de cabecera participantes en Irlanda pusieron más énfasis en los factores biomédicos que en los factores psicosociales al juzgar la gravedad del caso, pero la motivación y la autoestima del paciente más ponderadas (es decir, Factores psicosociales) al juzgar el riesgo futuro de discapacidad. En particular, los juicios de los médicos sobre el riesgo futuro de discapacidad fueron menos consistentes que los juicios de severidad del caso.
Estos hallazgos implican que es cada vez más importante identificar el “estilo” de juicio de la toma de decisiones de los médicos (por ejemplo, la gravedad del caso y / o el riesgo futuro de discapacidad), ya que esto puede influir en su enfoque de CLBP y su tratamiento. El manejo apropiado debe ser una alta prioridad, pero es difícil, ya que los métodos de tratamiento tradicionales prescritos de acuerdo con el modelo biomédico a menudo no logran manejar adecuadamente el CLBP e incluso pueden exacerbar la discapacidad del paciente. Las investigaciones existentes sugieren que el tratamiento basado en la perspectiva de BPS proporciona una mejor base para comprender los diversos factores que influyen en la experiencia del dolor del individuo (Kennedy et al., 2014; Main & Williams, 2002). Sin embargo, la investigación también indica que la falta de conocimiento y capacitación sobre los factores de riesgo psicosociales, así como la poca adherencia a las guías clínicas con respecto a los factores de BPS, sugiere que los médicos pueden pasar por alto pistas importantes que pueden mejorar la forma en que se maneja el dolor (van Tulder et al. 2004).
En nuestro próximo estudio (Dwyer et al., En revisión), proporcionamos a un grupo de estudiantes de medicina y practicantes de medicina general un breve video de capacitación sobre los fundamentos y la importancia de la perspectiva de BPS. Examinamos los efectos del entrenamiento, en comparación con un grupo de control de lista de espera, en sus juicios clínicos (es decir, precisión, velocidad y ponderación); conocimiento de la perspectiva BPS; y las creencias y actitudes sobre el riesgo futuro de discapacidad de CLBP. Los resultados de este ensayo controlado aleatorio revelaron un efecto beneficioso del video de capacitación sobre el conocimiento relevante; creencias y actitudes con respecto a puntos de vista consistentes con una perspectiva de dolor de BPS; y que aunque los juicios eran algo consistentes con una perspectiva de BPS antes de la intervención, aquellos en el grupo de entrenamiento mostraron una mejor valoración de las pautas basadas en la psicología (específicamente, la autoestima).
En particular, los resultados también revelaron que la precisión de los juicios no mejoró, lo que puede haber resultado de la duración relativamente corta del compromiso con el video de entrenamiento de 22 minutos de duración o la mayor velocidad de los juicios en la evaluación posterior a la intervención. Aunque este estudio arrojó una serie de hallazgos interesantes, llegamos a la conclusión de que las investigaciones futuras son necesarias para: evaluar si los efectos observados de la intervención se traducen en otros tipos de juicios con respecto a la CLBP (por ejemplo, la gravedad del caso); continuar la investigación de los efectos de la educación de BPS en la toma de decisiones clínicas con respecto a CLBP; y también examinar los factores que pueden influir en la aplicación de una perspectiva BPS en entornos clínicos.
La última recomendación para futuras investigaciones fue explorada en nuestro estudio más reciente, que razonó que si bien los médicos aplican una perspectiva BPS en ciertos contextos y que los estudiantes de medicina pueden estar más abiertos a adoptar un enfoque BPS, sigue siendo que a pesar del contexto, la apertura o la recepción de capacitación relevante, puede haber una falla en la aplicación de la perspectiva BPS debido a una serie de barreras extrañas. Por lo tanto, investigamos las conceptualizaciones de los estudiantes de medicina de los factores que influyen en la aplicación de un enfoque de BPS al juicio clínico de los casos de PC, utilizando la gestión interactiva para modelar las relaciones entre estos factores y hacer recomendaciones a la política de tratamiento de PC a la luz de los hallazgos ( Dwyer et al., 2018). Se identificaron y estructuraron siete factores de aplicación del enfoque BPS, categorizados como: costo, tiempo, conocimiento de los médicos de cabecera, actitudes de los médicos de familia, relación con el médico, factores biomédicos y percepción del paciente.
En general, se descubrió que las actitudes de los médicos de cabecera eran el controlador más crítico de todas las demás competencias en el sistema, y los costos y el conocimiento de los médicos generales se revelaron como factores secundarios; mientras que el factor más influenciado por otros factores fue la percepción del paciente . Específicamente, se consideró que las actitudes de GP (es decir, definidas en esta investigación como “la disposición de un médico para aplicar una perspectiva de BPS y garantizar que todas las necesidades de BPS del paciente”) van más allá de todos los demás factores, dictaría si una perspectiva de BPS Seria aplicado El costo fue un conductor secundario identificado, que se refirió al costo del tratamiento con BPS en comparación con el tratamiento biomédico (por ejemplo, la medicación) y la cantidad de interacciones de los servicios de salud necesarias para tratar, con respecto tanto al sistema (por ejemplo, la asignación presupuestaria) como al paciente (por ejemplo, el costo de medicación, visitas al médico, viajes, etc.) ‘. El conocimiento de los médicos de cabecera fue otro factor secundario identificado, refiriéndose al “desarrollo del conocimiento, a través de la experiencia, la práctica o la consideración de la evidencia para mejorar los resultados de salud en el tratamiento de la PC a través de una perspectiva BPS”.
Estos resultados: respaldan la posible modificación de la política de salud existente, en particular con respecto al costo, las actitudes de los médicos de familia y el conocimiento relevante para la aplicación del modelo BPS en los casos de tratamiento con PC; proporcionar una base para futuras investigaciones para investigar los medios potenciales de superar las barreras para aplicar el modelo BPS en entornos clínicos relevantes para PC; y contribuir a un esfuerzo continuo para comprender mejor los factores que influyen en la toma de decisiones de GP en su tratamiento de CP.
Juntos, nuestros tres estudios sugieren que: los médicos de familia aplicarán una perspectiva de BPS en su tratamiento de la medicina general, pero este “estilo” de toma de decisiones con respecto al CLBP está dictado por el contexto de la decisión a tomar (es decir, gravedad del caso v. Riesgo futuro de discapacidad); La capacitación en perspectiva de BPS puede facilitar un mejor conocimiento de la perspectiva de BPS, así como creencias, actitudes y juicios coherentes con la perspectiva de BPS; y ese costo, el conocimiento de los médicos de familia y, especialmente, las actitudes de los médicos de familia son factores vitales a considerar en términos de superar las barreras para aplicar un enfoque de BPS en los casos de PC.
Estos hallazgos, a la luz de investigaciones anteriores, sugieren que los médicos de cabecera deberían y están dispuestos, en algunos contextos, a aplicar el enfoque BPS en los casos de PC; pero eso, tal vez, la educación adicional durante su entrenamiento médico puede facilitar la superación de algunas de las barreras importantes para la aplicación. Sin embargo, algunas barreras de aplicación ‘orientadas al sistema’, como el tiempo y, especialmente, el costo, pueden requerir una mayor consideración. En particular, la relevancia del pensamiento crítico para esta investigación se puede ver, no solo en el contexto de un resultado objetivo, como el juicio clínico y la toma de decisiones, sino también con respecto a cómo pensamos acerca de cómo pensamos sobre el tratamiento de la PC , los metáforos. cognitivamente, en aplicaciones del mundo real, es decir, qué factores influyen en la toma de decisiones de los médicos (por ejemplo, contexto de la decisión, actitud y factores institucionales, asociados al sistema). ¡Tales consideraciones también proporcionan a los interesados en el pensamiento crítico un ejemplo muy sólido de su necesidad en entornos del mundo real!
Referencias
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Dwyer, CP, O’Connor, LL, MacNeela, P., Durand, H., … McGuire, BE (en revisión). Efectividad de una intervención de e-learning de BPS en los juicios clínicos de estudiantes de medicina y practicantes de medicina general en relación con el riesgo futuro de discapacidad en pacientes con CLBP.
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Pillastrini P, Bonfiglioli R, Banchelli F, Capra F, Resende FL, Villafane JH, Vanti C, Violante FS. El efecto de un programa grupal multimodal en trabajadores de hospitales con dolor lumbar persistente: un estudio observacional prospectivo. MedLav 2013; 104: 380-392.
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